慢病管理工作计划12篇
日子在弹指一挥间就毫无声息的流逝，前方等待着我们的是新的机遇和挑战，该为接下来的学习制定一个计划了。那么计划怎么拟定才能发挥它最大的作用呢？以下是小编为大家收集的慢病管理工作计划，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
慢病管理工作计划1根据现中心辖区人口数62408人(其中中心55093人，利民路服务站7315人)的基本情况，结合《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》的要求，为圆满完成《四川省基本公共卫生服务基本项目绩效考核办法》中慢病管理的目标任务，特拟定工作计划如下：
一、服务对象：
辖区内35岁及以上原发性高血压患者；2型糖尿病患者。
二、慢病管理服务流程：
（全科4、5诊室）
三、服务内容：
（一）、高血压患者管理
对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。建议高危人群（本人注：直系亲属有原发性高血压）每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导（在门诊登记中反映）。
按什邡市20xx年各镇基本公共卫生服务标准任务，20xx年全年应完成高血压管理人数按所管辖人口比例分解，62408*86%*18.8%*50%≈5045人（中心4454人；服务站591人）。
（二）、随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次 ……此处隐藏15145个字……果。为此，我院将慢病防治工作纳入重点管理项目，根据上级要求，特制定今年的慢病管理工作计划。
一．工作目标
1.建立慢病基础信息系统，利用现有网络对高血压、糖尿病患者进行摸底登记建档工作，
制度慢病管理工作制度，由副院长分管此项工作责任落实到人，配备专职人员具体执行。
2.加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，首先在全镇成立一个“两病”自我管理小组，
乡医为指导医生，经过培训学习进行自我管理、提高防治效果及生活质量，每年进行4次面对面随访、指导。
3.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及居民
高血压糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。4.建立高血压糖尿病档案管理系统。
二、建档目标工作
1.建立居民健康档案，建档率要达到95%。
2.建立高血压、糖尿病患者的健康档案，高危人群的管理登记，应有随访记录，治疗记录及健康教育记录。
三、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，提高对高血压糖尿病的管理质量。四、过程评估、效果评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况、随访管理、双向转诊执行情况、35岁以上患者首诊测血压开展情况，就诊患者的满意度等。高血压糖尿病防治知识知晓率，相关危险行为改变率，血压、血糖的控制情况和药物规范治疗情况等进行评估。五、督导考核
1.我院对村卫生室督导考核，及时反馈考核意义及时改进工作。
2.各村卫生室要制定工作制度、工作流程质量控制等规章制度加强自我检查。
